吴某，男，74岁，退休工人，2009年9月4日初诊。一年多前，因全身浮肿渐重，体力不支，而去医院门诊，经各项检查，确诊为慢性肾炎、肾功能衰竭，未知确切发病时间。初用西药（未用激素），难以奏效，院方要求作肾透析。一则因经费难筹，再则老伴偏瘫在家，必须照料，故改投中医。来诊时全身浮肿，下肢深度凹陷性浮肿，精神不振，乏力，口淡无味，恶心呕吐，进食甚少，胃脘胀痛，反酸，便溏，尿量少，脉弦，舌苔淡黄厚腻，质紫暗，面色晦暗。有高血压（控制基本正常）、“脑梗”病史。化验：尿素11.25mmo1/L，尿酸510mmo1/L，二氧化碳20.50mmol/L，肌酐185.7umo1/L，胱抑素C  1.76mg/L。尿蛋白（+~++）。此

例已成水饮泛滥之势，久郁成毒，何独伤肾，脏腑俱受其害，笔者称此为水毒。况年逾古稀，难以休息，食少呕恶，面色晦暗等，乃胃气败坏之象。此时若拘于治肾，而胃气败坏，岂能久延。是以救得一分胃气，便有一分生机。如何救胃？必令水毒从三焦分消走泄，方有胃气来复之机。泄水毒之有余，即所以扶胃气于将倾，于是温胆汤乃首选之方，既属权宜之计，亦作长远之图，以观消息。处方：法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实25g，藿香10g，佩兰10g，金钱草30g，海金砂15g，益母草20g，旱莲草30g，女贞子10g，泽泻10g，猪苓10g，生姜10g，焦三仙各10g，14剂服完后：浮肿明显减轻，仍胃脘胀痛，偶尔反酸，恶心呕吐消失，口淡乏味，能勉力进食，精神有所好转，大便日行一次，成形，脉弦，苔白而略厚，质紫暗。若依效不更方之旨，似乎可原方继进，然则两周内，舌苔由淡黄厚腻，转为白而略厚，说明水毒犯胃虽得以缓解，其在年老体弱者，谨防伤阴。前方虽有旱莲草、女贞子之预为设防，但转化太快，况且舌质紫暗，提示肝肾不足，水毒仍存，故宜滋燥兼行法。所谓滋，即滋养肝肾；所谓燥，即攻泄水毒。处方：生地10g，山药10g，枣皮10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓50g，黄芪30g，金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，当归10g，川芎10g，丹参30g，旱莲草30g，生大黄8g，每日一剂，共服28天。再诊时，精神好转，口淡无味，勉食无妨，下肢浮肿甚轻，涎水多而喜唾，下肢乏力，臀部及髋关节疼痛，大便日行一次，干结难解，舌苔白而略厚，脉弦缓，质淡紫而胖。化验：尿素8.35mmo1/L，尿酸471umol/L，肌酐119umo|/L，二氧化碳21.50mmol/L。病情继续好转，而口淡，涎多喜唾，关节痛，舌质淡紫而胖，说明暂无肝肾阴伤之忧，而有脾肾阳虚之虞，水毒仍在。治宜温暖脾肾，攻泄水毒，兼顾其余，处方：制附片10g，干姜10g，太子参10g，焦白术10g，茯苓30g，炙甘草6g，益智仁10g，鹿角霜10g，金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，生大黄15g，黄连10g，吴萸6g，焦三仙各10g，每日一剂，共服药112剂。方中每剂生大黄15g，是通过逐渐增量而得出之适合剂量，此量可使大便日行1---3次，溏便，无不适感，精神好转，饮食正常，下肢轻度浮肿。2010年元月29日化验：尿素12.78mmol/Lm，尿酸403ummol/L，肌酐123.3umol/L。尿检：蛋白弱阳性。同年9月24日复来门诊，谓其城区房屋拆迁，过渡性住房较远，故中断门诊，仍自行断续服上述真武汤加减方。询知午后下肢中度浮肿，指关节胀痛，精神尚可，无恶心呕吐，口味虽差，而食量恢复正常，大便日行1~2次，或成形，或为溏便，尿频，夜尿1~2次。脉弦，舌苔白而略厚，质绛。看似病情稳定，然而尿频，舌质转绛，或因约8个月之久，自行断续服用真武汤加减方，未能及时更換，以致温剂太过；或因水毒难除，积久化热所致。机窍既露，自必方随证变，以清热解毒除湿为主，兼顾其余，处方：苍术10g，黄柏10g，土茯苓30g，土大黄20g，土贝母10g，土牛膝10g，萆薢30g，金刚藤30g，忍冬藤30g，金钱草30g，海金沙15g，益母草30g，生大黄15g（若大便超过3次/日，则生大黄减量为10g，或以虎杖25g代替），莱菔子10g，猪苓10g，泽泻10g，当归10g，川芎10g。此为基本方，随症加减，如尿道涩痛时，土茯苓加至60g，另加乌药10g。尿蛋白增加时，加黄芪30g。头昏时加天麻、钩藤之类。基本按时服药，略有间断之时。整个疗程中，除感冒咳嗽、胃肠不适，而临时更方外，仍按前方加减，肾功能化验、尿蛋白等均在前述指标上下波动不大。直至2016年11月2日来诊时（已耄耋之年，用上方六年有余），病情稳定，精神状况尚佳，面色明显改善，照常侍候老伴，饮食正常，下肢轻度浮肿，处方基本同上。