梁某，男，28岁。头顶及两太阳穴痛约10年，反复发作，重时呕吐腹泻，头晕，多方治疗而不效，经人介绍，于大暑前后来诊。初诊：证见头顶及两太阳穴痛，头痛重时呕吐腹泻，头晕，头皮及双手湿疹，偶尔小腹痛，脉弦缓，苔白厚。辨为肝寒气逆与风痰上扰，拟暖肝散寒，化痰通络之法，方拟吴茱萸合温胆汤加减治之。

处方：吴茱萸10g，太子参10g，生姜15g（自备），大枣10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，蔓荆子10g，全蝎10g，蜈蚣2条，7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁辛辣、油腻、生冷。嘱其按时服药，注意休息，清淡饮食，不适随诊。

二诊：服药后，两侧头痛，手掌、头项湿疹，右耳道湿疹，遗精频繁，尿分叉，小腹痛减轻，脉弦缓，苔白厚。拟柴胡温胆汤加减。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，土鳖10g，红花10g，全蝎10g，蜈蚣2条，蔓荆子10g，黄连10g，7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁辛辣、油腻、生冷。嘱其按时服药，注意休息，清淡饮食，不适随诊。

三诊：服药后，仍头晕，两侧紧束感，遗精频繁，尿分叉，脉弦缓，苔薄白。拟血府逐瘀汤加减。

处方：生地10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，柴胡10g，郁金10g，枳实20g，土鳖10g，红花10g，蔓荆子10g，全蝎10g，蜈蚣2条，玄胡15g，片姜黄10g，7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁辛辣、油腻、生冷。嘱其按时服药，注意休息，清淡饮食，不适随诊。

四诊：症状基本同前，头皮及双手湿疹，腰酸，下腹坠胀，遗精次数减少，脉弦缓，苔薄白中根部略厚。拟祛风通络止痛之法。

处方：羌活10g，独活10g，细辛6g，白芷10g，生地10g，玄参10g，沙参10g，当归10g，川芎10g，炒黄芩15g，玄胡15g，片姜黄10g，土鳖10g，红花10g，蔓荆子10g，全蝎10g，蜈蚣2条7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁辛辣、油腻、生冷。嘱其按时服药，注意休息，清淡饮食，不适随诊。

五诊：头痛次数减少，湿疹，遗精频繁2~4天一次，大便每日2次，稀便，脉缓，苔薄白。守四诊方，去黄芩，加黄连10g，木香10g，砂仁10g。7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁辛辣、油腻、生冷。嘱其按时服药，注意休息，清淡饮食，不适随诊。

本案中，思辨的过程十分突出，耐人寻味。患者共就诊五次，先后使用了四个方剂，前三方常用（吴茱萸合温胆汤、柴胡温胆汤、血府逐瘀汤），而疗效不显。第四个方子大开大合，辛温升散配伍甘寒养阴，看似杂乱无章，收到疗效。故临证之时，实难一剂而愈，每遇不效或效不显之案，当精求思辨，如此每治愈一例难证，便可有较大提高。梅师于《拓展<伤寒论>方临床运用途径》中提出“但师其法，不泥其方”一法，此方仿九味羌活汤意，以辛散为主，兼活血通络止痛，其中仍有补血养阴之品，防辛燥伤阴，共奏祛风止痛，活血通络之功，看似杂乱无章，实则章法井然。梅师常教诲，学习中医，临证遇难是好事，当知难而进，思辨中求进步，如此方能为苍生大医。