李某，男，47岁。患者诉头昏反复发作3年余，伴心悸气短，诊断为“颈椎间盘突出、脑梗塞”。近日来症状加重，遂于小满前后来求诊。初诊：证见头昏，心悸气短，自汗盗汗，失眠，烦躁，右侧胸胁不适，大便溏。察其舌质红，苔根部黄厚，诊其脉弦。此为肝气郁结，痰热内伏，瘀阻经络所致，法当疏肝清热、化痰活血，方拟柴胡温胆汤加减治之。

处方：柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g，竹茹10g，石菖蒲10g，远志10g，莱菔子10g，当归10g，川芎10g，红花10g，土鳖虫10g，肉豆蔻10g，法半夏15g，茯苓50g，枳实25g，刘寄奴25g，徐长卿25g，酸枣仁50g，7付，日一付，水煎，分三次餐后温服，禁烟酒及生冷、肥甘厚腻之品。嘱其注意休息，适当运动，保持心情愉快，清淡饮食，不适随诊。

二诊：服用前方后症状明显好转，头昏、心悸气短、自汗盗汗减轻，眠差，舌脉同前。眠差乃痰热扰心，故按前方加合欢花15g，、夜交藤30g，养心安神。14付，日一付，水煎分三次温服，禁烟酒及生冷、肥甘厚腻之品。嘱其注意休息，适当运动，清淡饮食，不适随诊。

三诊：服上药后诸症减轻。继以原方20付制膏巩固疗效，膏剂每次一匙，日三次，餐后服。嘱其注意休息，适当运动，清淡饮食，不适随诊。

柴胡温胆汤为小柴胡汤取柴胡、黄芩、法半夏，与温胆汤合成一方，具有疏肝化痰清热之功，用于肝气郁结、痰热内伏之证甚为合拍。《伤寒论》强调“小柴胡汤证但见一证即可，不必悉具”。本例患者烦躁、胸胁不适、脉弦俱为少阳枢机不利之证，故可用小柴胡汤；但痰热证在，故去方中参、甘、枣；舌红、苔黄厚为痰热之证，故用温胆汤清热化痰；久病多瘀，脑梗死即是明证，故加当归、川芎、红花、土鳖虫、刘寄奴、徐长卿活血祛瘀通络。梅老认为，李东垣在《脾胃论》中常用红花，足见红花对脾胃无损害，可久服；而土鳖虫为虫类药中药性较平和的活血祛瘀药，《本草经疏》云：“治跌仆损伤、续筋骨有奇效，乃厥阴经药也。咸能入血，故主心腹血积血闭诸证，和血而营已通畅，寒热自除，经脉调匀……”梅老常将二味配对使用。刘寄奴、徐长卿为梅老治疗各种痹证、痛证之常用药对，具有活血祛瘀、祛风除湿之功，一般用量为25g。当归、川芎养血活血、气血双调，亦常合并运用。梅老在温胆汤中，常用炒枳实25g，，用于痰湿、肝郁、气滞、胸闷之证，起效快捷，未见破气之弊。石菖蒲、远志合用有化痰开窍之功，亦为常用对药，用于痰瘀阻络之头昏头痛、胸闷，加郁金则开窍之功更显，常用于治疗中风。梅老使用温胆汤的要点为舌苔较厚，热重者加黄连；若痰热更重，出现胸闷、胸痛，可加小陷胸汤于温胆汤中，名曰“陷胸温胆汤”；若苔薄白，则不可用温胆汤，以免伤阴。本例患者心悸、气短、自汗并非气虚，盗汗亦非阴虚，乃皆痰热内伏、痰瘀阻络所致，若用补气滋阴之品，则犯实实之戒，有留寇之虞。