四、枢机不利，寒滞经脉

前言枢机不利，风火上扰，此言寒滞经脉，其病均与少阳有关，而病性相反。《伤寒论》关于少阳病证，以外感为主，故以正邪相争，枢机不利，胆火上炎为主。少阳兼证中，有柴胡桂枝干姜汤证，仍是在上述基础上，兼三焦水饮内停，故用和解而兼温化之法。欲理解寒滞其经，还须从少阳的基本属性说起。《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，是少阳为甲木，属阳，而风木易从火化。须知火气有盛衰，脏腑有虚实，若火气不足，则寒邪易袭，故少阳病证，有火旺、火衰之别。不过论中未专言火衰之证候，笔者特此申言，未知当否。如向某，女，27岁。左眉棱骨疼痛间断发作五年，遇冷易发且重。来诊于隆冬时节，已发作数日，疼痛剧烈，连及左前额痛，难以入眠。大便秘结，自觉口干舌燥。脱发明显，以致较为稀疏，面部痤疮较多。脉沉细，舌苔白薄。考眉棱骨及左额，尚属少阳经界，遇寒则发病且剧，脉沉细，苔白薄润泽，是寒邪侵袭之象。然则大便干结，口干舌燥，痤疮等应作何解？答曰：大便秘结，有因风冷而致者，谓之冷秘，此乃寒袭少阳，枢机不利，三焦失和所致；口干舌燥而白苔润泽，乃寒滞而气不化津也；痤疮者，因寒滞而腠理开阖失常也。治宜和解枢机，祛风散寒止痛，以观消息。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g，白芷10g，葛根10g，羌活10g，苍术10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，当归10g，川芎10g。服药一周，眉棱骨及左额痛大减，能安舒而眠，面部粉刺减少。精神仍不振奋，大便仍结，小便频数，坠胀，夜间为甚。知风寒已去，络脉和畅，而枢机尚且不利，法当速去辛温升散之品，如白芷、葛根、羌活、苍术之类，而加益气、活血、润肠之属，如黄芪、白术、麻仁、郁李仁等。盖于火腑而用温剂，应适可而止，何况正当青年之时。否则易向其对立面转化，而成胆火亢炎之势。如此施治月余，病证若失。

又如洪某，女，13岁。头痛半年余，先为半月或一月发作一次，自2000年春天以来，未及一月，发作8次。发则双侧太阳穴处疼痛难忍，伴四肢发麻，恶心，约10～20分钟自行缓解，缓解后一如常人。饮食二便正常，脉缓，舌淡苔白厚。头两侧属少阳经部位；时发时止，应与“休作有时”互参；恶心即“喜呕”之互词；肢麻，乃头痛剧烈时，气血一时不畅，参合脉缓，舌淡苔白厚，知为寒袭少阳，兼痰浊为患。故以和解枢机，温化寒痰，通络止痛为法：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，厚朴15g，槟榔片10g，白芍10g，煨草果仁10g，当归10g，川芎10g，白芷10g，陈皮10g，鸡血藤20g，蜈蚣1条，全蝎6g。患者于20天内，共服药14剂，头痛仅发作二次，每次发作约4～5分钟，程度亦轻，余症同前。观其舌苔白厚已转为薄白，知痰浊已化，故原方去槟榔、草果、陈皮，而加细辛、生地、玄胡、郁金，祛寒通络，共服21剂，疗效甚为巩固。犹需说明者有二：其一，病有枢机不利，兼痰浊为患，而寒象并不明显者，以柴胡温胆汤更为合拍，恕不举例。其二，前述于火腑而用温药，应适可而止；此方温剂服至月余，未见变证，反称疗效巩固，将作何解？答曰：寒邪已祛，而有某些气机郁结之征兆者，务须谨慎，以气有余便是火故也，安能再用温药！若病情减轻，痰浊虽化，而寒象仍存者，是病机大体未变，惟略事加减，至寒尽痛愈为止。可见其思辨重点，在于病机变与未变。

五、胆失清净，枢机不利

少阳胆腑，内藏精汁，应春木之令，性喜疏泄条达；又主相火，而能阴阳协调，氤氲和谐，故称中精之腑、清净之腑。若因外感侵袭，或恣食肥甘厚味，嗜酒，或脏腑功能失调等，均可导致胆失清净，枢机因而不利。关于此类，笔者曾有《论少阳腑证》^[1]、《再论少阳腑证》^[2]二篇，探讨热结胆腑证，以大柴胡汤为主方。又有《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》^[3]、《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》^[4]二篇，曾涉及其兼挟之证候。此言胆道结石，或伴有慢性胆囊炎之类证候。顾名思义，胆道结石，则胆腑何以清净！治宜宣展枢机，清利胆腑，解痉排石为法。病者陈某，男，58岁。八年前曾患急性胆囊炎，经治疗而症状消失。近月来常发右上腹隐痛，加重一周，经B超探查，诊断为慢性胆囊炎、胆结石症（0.5×0.9cm），饮食尚可，但有厌油感，二便自调，脉弦，舌苔白薄。此例因无心下拘急剧痛等，则可排除热结胆腑之候，当为胆失清净，枢机不利之证，处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，金钱草30g，海金砂15g，鸡内金10g，枳实20g，白芍10g，铁菱角30g，生蒲黄10g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g。若疼痛较重，则去生晒参，加五灵脂10g。于两个半月中，断续服药28剂，症状完全消失。此病排石较难，若结石较大，或肝内胆管结石，则很难排出，其有不宜手术者，或在初发阶段，用此保守疗法，仍不失为一种选择。