冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。虚者胸腹大，胁下与腰相引而痛”。此论说明心病之疼痛部位不一，不可以“心绞痛”而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此？观《灵枢·经脉》，似可作出合理解释。如“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。其支者，从心系上挟咽……出腋下，……循小指之内，出其端”。其病症有“心痛”、“臂厥”、“胁痛”、“臑内后廉痛”、“掌中热痛”。心与小肠为表里，而小肠之脉，起于以小指之端，循掌、腕、臂外后侧，与手少阴之脉相对而上行。其病症有“嗌痛”、“肩似拔，臑似折”、“颈颔肩臑肘臂外后廉痛”。又心胞络，乃心之城廓，在一定条件下，代心用事，其病症有“臂肘挛急”、“胸胁支满”、“心中憺憺大动”。以上部位之疼痛等，在冠心病中，时有所见，笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等，经休息后可自行缓解，不定时再发者。若能如此广泛联系，则中医学对本病症状之描述，不可谓不全。值得说明的是，前言“虚者胸腹大”云云，按《素问·通评虚论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”之旨，当指本病邪气必实，否则便无“邪在心”之论。其久病者，正气必伤，痰湿（浊）停聚，其胸腹大者常见，故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法，则必审邪正双方之情势如何，另当别论。

《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”。此论似指冠心病急性心肌梗塞之类，随医学发展，时至今日，救治方法多而迅速，如溶栓、支架术等，其成活者甚多。而今之引此论者，多省略“心痛不可刺”等语，殊觉可惜，盖以古人尚知“中有盛聚”，非刺法疏通经脉可奏其效，而用药物急救之意，已在字里行间。该篇还提出“肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”等，虽非专指冠心病，然则尚可借以说明，治疗时应注意脏腑间关系，以为辨证论治之参考。

专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，其第一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条明白晓畅，总言心胸阳虚，阴邪（痰饮、痰浊）凝聚所致，后文将有说明，兹从略。

笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。

一、   胸阳不振，痰（湿、浊）瘀血互结，心脉痹阻证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。此方若去半夏，则为栝蒌薤白白酒汤；若去半夏、白酒，而加枳实、厚朴、桂枝，则为枳实薤白桂枝汤，其组方灵活，应对自如。该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通？乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳（火）之理。若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。

有王某，女，75岁。冠心病史多年。来诊时诉冠心病支架术后10个月，又发心悸，胸闷，气短，动则喘满，下肢凹陷性浮肿，双侧腓肠肌胀痛，咳嗽白痰，脉缓，苔白略厚，舌质正常。支架术后，未及一年，西药治疗未断，而旧病复发。说明任何疗法绝非万能，更难以一劳永逸，因而发掘中医疗法，乃必然之势。本案心悸，胸闷，气短，喘满，结合舌脉分析，自属心胸阳气不通，痰瘀互结之证。应该说明的是，本案舌质正常（亦有舌质偏淡者），表示痰瘀互结虽久，而尚未化热，若舌质鲜红或绛，便属痰热与瘀血互结，非本方所宜（详见后文），此其一也。其二，双侧腓肠肌痛，浮肿，仍属痰瘀互结，并非兼证。盖痰瘀互结，经脉不利，既可引发肢体疼痛，亦可形成水肿，所谓“血不利则为水”是也（《金匮·水气病脉证治》）。处方以栝蒌薤白半夏汤为主：法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 益母草30g。7剂之后复诊，诸证明显减轻，又加水蛭6g，再服21剂，心悸，胸闷，气短消失。因病情减轻，精神好转，而饮食不慎，引发胃病，见心下痞，嗳气，脉缓，舌质转为绛色，知痰浊化热，阻滞中上二焦，故于前方去薤白之辛温，而加黄连之苦降，更加生蒲黄、五灵脂，以调理之。

戚某，男，58岁。冠心病史7年，行冠心病支架术后8个月。诉心悸，以胸闷时最为明显，胃胀，嗳气频繁，下肢微肿，饮食尚可，大便日行一次，溏便，面色黧黑，脉弦缓，舌质淡，苔白略厚，证属痰浊兼瘀血痹阻，中上二焦阳气不通。处方：法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 金钱草30g 海金沙15g 玄胡15g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归10g 川芎10g，七剂。复诊：胸闷好转，嗳气减少，大便日行一次，溏便，脉弦缓，苔中根部白厚。即于前方加肉蔻10g，又服七剂。三诊：诸症明显缓解，面色黧黑减轻，下肢浮肿消失。