二、 痰浊瘀血互结，心脉痹阻，枢机不利证

痰浊瘀血互结，心脉痹阻，前已论及。此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛痠楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二，即《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”，“支节烦疼”，是太阳证而轻；“微呕”，“心下支结”，是少阳证而轻。惟病关少阳，不宜禁汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病，尤甚是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”，“心下支结”可也。

痰浊瘀血互结，痹阻心脉，其病与太少二经何关？曰：血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫，以助血脉运行，况且足太阳之别脉，“当心入散”（《灵枢·经别》）；手太阳之别脉“入腋走心”（同前）。手太阳之脉，“入缺盆，络心”（《灵枢·经别》），是有经脉相联。

痰瘀痹阻上焦心脉，不惟上焦之气不通，而三焦之气，亦可因之不利，故运转枢机，疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉，“注胸中， 合心主”（《灵枢·经别》）。手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉，“下胸中，贯膈”（《灵枢·经别》）；足少阳别脉，“贯心以上挟咽”（《灵枢·经别》），是少阳与心，亦有经脉联系。由于病机相互影响关系，胸痹与太少二经，病则俱病，临床并不少见。“小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功”^[1]。

“宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，痠胀隐痛。伴胸闷，气短，心悸。每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。脉缓，舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史。心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病史，颈椎片提示：C₃-C₆呈唇样改变。此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳影响心脏，抑或相反，但二者相互影响，则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同治之法，拟方如下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参6g^（另包） 桂枝10g 赤白芍各10g 全瓜蒌10g 薤白10g 生蒲黄10g 土鳖10g石菖蒲10g 远志10g 檀香10g。共服药2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，知痰浊已化，后以黄芪生脉饮加味，以善其后^[1]。上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，此例舌苔白厚腻，舌质淡，为痰浊尚未化热之象，故用上方。若舌质鲜红或绛者，则为痰热瘀血痹阻心脉，则以柴胡陷胸汤为佳。