三、 痰热瘀血互结，心脉痹阻证

前言痰湿（浊），此言痰热，仅一字之差，症状大同小异，而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近十余年来，本病之属痰热者渐多，属痰湿者渐少。探其原因，笔者以为系民众生活水平提高，而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期，处江南富庶之乡，而发“吾吴湿邪害人最广”（《外感温热篇》）之叹。当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精，以山珍海味，美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳；补品泛滥，秘方信手拈来；方城鏖战，夜以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人，身体严重透支，而难以运动或休息，然不缺营养。是华美天物，反成害人之毒品；辛劳之人，反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮；心境躁动，即生火（热）之由来。

上述病情，何以处治？曰清热化痰，活血祛瘀，必然之法也。笔者借用小陷胸汤，加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结，明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病，当属有据。其一，大论在论大结胸病之后，续论小结胸病，是病有大小轻重，性质各异，而所主病位基本相同，即心下与胸膈（大结胸病之部位更广，重者可涉及少腹）。其二，仲师立法，法度严明，若无病位相同，则不至于并行辨析，故笔者为之伸言曰：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关？《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下，注云：“胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸”。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者，肺与心也，故笔者常用本方治疗胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言，可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒，而加黄连，便是本方。前者治痰湿（浊）痹阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。

二证如何鉴别，曰：二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛，活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚，而舌质鲜红或绛，切不可忽视，叶天士曰：“白苔绛底者，湿遏热伏也”（《外感温热篇》），他如前者沉静少言，不愿活动；后者心烦意乱，或心烦易怒等，可作参考。

杨某，男，63岁。于2011年9月2日初诊，诉冠心病史十年，行支架（二根）植入术后一年。刻下心悸，气短，胸闷，胸痛，咽喉紧束感复发。兼汗多恶风，耳鸣，头昏，下肢及足底恶冷，大便日行三次，溏便，脉弦缓，舌苔白厚，质绛。据上述辨析方法，当属痰热瘀血互结，心脉痹阻证无疑。所疑者，何以汗多恶风，下肢冷，便溏？曰：痰热、湿热有轻重别，而无性质差。痰热胶结不解，而蒸腾于外，乃汗出恶风之原因，非必表气不固，营卫不调而有此症。薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，先恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，并自注云“此条乃湿热证之提纲也”。薛氏立论，以外感湿热为主，而内伤湿（痰）热，其理略同。肢寒足冷，此非虚寒，乃痰热阻滞，气血失于流畅，阳气不通故也。耳鸣头昏为痰热上扰，清窍不利所致，非髓海不足之昏、鸣。况且心脉痹阻，血脉不利，亦可耳鸣，《素问·金匮真言论》：“南方色赤，入通于心,开窍于耳,藏精于心”是也。处方：法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g生蒲黄10g 五灵脂10g玄胡15g 。胸痛重时，加水蛭。头昏重时，加钩藤、天麻。尿频尿痛时，加土茯苓、荔枝核、萆薢、白英、乌药。关节肌肉痛时，加刘寄奴、徐长卿。连续服药，病情明显减轻而稳定，至2012年3月后很少服药。自同年3月底至9月27日之间，仅服药7剂，因而发病较重，又于冠脉LAD端植入支架一根。至同年10月10日再来就诊：症大致同前，而又增胃痛，反酸，故于前方加吴萸、乌贼骨、炒川楝、片姜黄予服。连续服药至6月底，病情稳定。由此可见，本方可治疗中上二焦之痰热，信而不诬。

杨某，男，72岁。已确诊冠心病（三支病变）二年。来诊时诉心悸、胸闷、气短，心绞痛时发，饮食尚可，二便自调，舌苔中根部淡黄而腻，质绛，脉弦数。血压正常。证属痰热瘀血互结，心脉痹阻。处方：法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 生蒲黄10g 五灵脂10g。胸痛重时，加片姜黄、九香虫，水蛭加至10g；恶风自汗明显时，加柴胡、黄芩、荷叶、浮小麦。共服药90余付，诸证明显缓解。