四、 痰瘀互结，阻痹心脉，脏腑相连，伴发症明显

临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。

《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤，明·童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端，清·俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试輒验”。何廉臣按：“小陷胸加枳实，善能疏气解结，本方宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补；用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处”。尤其何秀山提出“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》提出之“肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”精神，不揣冒昧，大胆提出本方可治疗冠心病之“胆心同病”^[1]等概念。

（一）胆心同病

痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。如王某，男，50岁。有慢性胆囊炎，胆石症，高血压，冠心病史多年。因进食猪膀（猪腿），以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂，病情得以控制，血象正常而出院。来门诊时诉：出院半月来，仍胸闷而有压迫感，心悸，心前区隐痛，每于活动时发生，服消心痛之类可即时缓解。胆区亦痛，厌油，恶心，纳差，下肢凹陷性浮肿。头昏，睡眠欠佳，脉弦缓，舌苔白厚，质红。血压150/105mmHg。观此则痰热内阻，胆心同病，不解自明。处方：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参（另包，泡服）6g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 当归10g 川芎10g 茯苓30g 泽泻15g 益母草30g 土鳖10g 水蛭10g。服药一周，胆区痛未发，不厌油，胸闷，心悸，心前区疼痛明显好转。血压未降，嘱续服降压西药。并于原方中有所增减，续服药一周，除下肢浮肿外，余症不显，血压正常（140/70mmHg）。此时自停中药，改用西药治疗，以投方便 ^[2]。

张某，女，47岁。心悸三年，子宫切除术后两个月。有胆囊息肉，颈椎病史。来诊时心悸阵发，头昏，胸闷，气短，睡眠不安，汗出，尿频，腰痛，纳可，苔白薄，质鲜红，脉缓。心电图提示：1.窦性心动过缓，2.室性早搏，短阵性阵发性室性心动过速。3.房性早搏，T波改变。此例因未作冠心病相关检查，尚不能确诊此病，然按中医学诊断为“胸痹”，当无疑问。因而先投柴胡陷胸汤加味，共服半月。诉心悸、胸闷、头昏，明显好转，行走较前有力，惟近日胆区隐痛，应是胆病复发，亦可称为胆心同病。为之疏方而有所加减：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g枳实20g 苦参25g 当归10g 川芎10g 丹参30g 忍冬藤30g 土鳖10g 红花10g 王不留20g 败酱草20g。后依此方略有加减，又服21付，病情好转而稳定。

（二）胃心同病

临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘（心下）与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系，《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……入腹里，属胃，散之，上通于心……”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧……”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。

“张某，男，62岁。2001年元月，突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前壁、间璧心肌梗塞，住院20天，缓解出院。于3月23日来门诊，诉心前区轻度刺痛，持续约10分钟，活动时易发。胸闷，短气，乏力，胃胀，偶尔胃脘隐痛，肠鸣，嗳气。脉弦细，舌苔黄厚。有十二指肠球部溃疡病史。此例就中医诊断而言，似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热瘀血互结，上则心脉痹阻，中则胃失和降，是属胃心同病。处方于下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连8g 枳实20g 石菖蒲10g 胆南星10g 莱菔子10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 丹参30g 玄胡15g。服药二周，胸闷、胸痛减轻，发作减少。仍有气短，嗳气。因舌苔转为薄白，知痰热渐除；大病之后，正气已虚，清解至十分之六七，必以扶正为主，祛湿次之，继用黄芪生脉饮，以善其后”^[2]。

汪某，男，58岁。时有心悸，胸闷，胸痛较重，气短，偶尔头昏，耳鸣，颈项强痛，腰部痠痛，脉缓，苔白略厚，质绛。此例未作任何检查，中医诊断胸痹当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主，他症均在从属地位，故予小陷胸汤（参阅前方）加味治疗，共服药28剂。其后胸闷胸痛等症明显减轻，而又增恶寒，胃脘不适，知少阳枢机不利，胃失和降，乃胃心同病之象也。处方：柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实25g 吴萸6g 乌贼骨15g当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 九香虫10g。此为主方，加减予服，在七个月时间内，断续服药50付，病情甚轻而稳定。

（三）颈心同病

痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“……下耳后，循颈……”，“是动则病……心胁痛……”，“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛……”^[1]，其中“循颈”、“颔痛”、“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。如“潘某，男，74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛十年，加重三个月。刻下右颈、肩、背疼痛显著，伴心悸，心前区阵发性刺痛，胸闷气短，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔白厚腻，质鲜红。显属痰热瘀血上犯于心，且妨碍足少阳之经脉。此例若分而论之，则分属心血管内科与骨科，必令病者往返于两科之间，姑且不论。而两科用药，是否尽相合拍，则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经辨证出发，参考古今学说，作辨证论治之统一思考，常可发现，一方可治一人之多种疾患，是以为之疏方：柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 虎杖15g 苍术15g 厚朴20g 陈皮10g 茯苓30g 刘寄奴25g 徐长卿25g 全蝎10g 蜈蚣2条。服药二周，心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失，惟全身皮肤瘙痒未愈（病史20余年），夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受摩擦处易发，脉弦，苔白厚腻。是湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后”^[2] 。

（四）肺心同病

心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火（阳），惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。

肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下……”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。