六、瘀血痹阻心脉，肝胆气郁证

瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。其二，可从以下两首方剂加以说明。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。该方下何秀山按语：“少阳证初在气，久必入络。其血将结未结之间，寒热如疟，胸胁串痛，至夜尤甚者，陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状，便投小柴胡，则人参姜枣温补助阳，反令血愈亏而热愈结。热结则表里闭固，内火炽盛，立竭阴而厥风内动矣……此疏气和血之良方矣”。方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方，《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配舒肝理气之品，不解自明。

以上二方在冠心病（胸痹）中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。

本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰（浊）热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之间。此常为医者之困惑，亦为中医辨证论治之精粹，以下各举一例，以明笔者之思考。

属柴胡四物汤证者，如“宋某，女，70岁。心悸反复发作7年，来诊时诉心悸，胸闷，偶尔胸骨后隐痛，气短，服速效救心丸可以缓解。活动后头痛，睡眠欠佳，饮食尚可，脉沉数，苔白薄。长程心电图提示：Ⅱ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见Ⅱ导联aVF、V1—V6导联T波低平或浅倒置，未见ST-T缺血性动态改变。彩超提示：1、肝囊肿、胆囊附壁结石。心脏彩超提示：1.主动脉瓣钙化，2.左室舒张弛缓功能减退。空腹血糖7.4mmol/L。此例心悸，胸骨后痛，脉沉数等，既与枢机不利，胆火内郁有关，又与血热兼瘀有关。处方：柴胡10g 黄芩10g法夏10g 生地10g 当归10g川芎10g 赤白芍各10g 土鳖10g 红花10g 玄胡15g 片姜黄10g 橘叶10g 煅牡蛎15g。服药7天，诸症有所缓解，原方加丹参30g，再服一周，病情稳定”。此例若用血府逐瘀，应无不妥。笔者可能考虑胆囊附壁结石等因素，而用柴胡四物汤，似在权衡中之取舍，未为必然。