目 录
一、方案制定时间与编写人员
二、制定方案的依据（资料来源）
三、方案内容
（一）病名
（二）辨证分型
（三）治则治法
（四）方药组成与加减原则
（五）疗程
（六）疗效评价的指标体系
（七）诊疗方案的适用推广对象
内 容
一、方案制定时间与编写人员
制定时间： 2016年1月15日
编写人员：曹继刚、代勇智、舒劲松、魏巍、王利、韩水军
名老中医：周安方
课题组成员：曹继刚、王朝阳、冯新玲、喻小明、舒劲松、黄琼霞、萧闵、桑红玲、卢威、廖正微
二、 制定方案的依据
本方案以国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》诊断依据及证候分类为基石，同时结合周安方教授三十多年来的临证经验及周教授学术思想特色，以及众多学生侍诊所得。取其中梗要成文，并与周师商榷修改，以成本方案。
三、方案内容
（一）病名
中医病名：遗精（TCD编码：BNS160）是指已婚男子在每周已有一次以上性生活情况下，无人为刺激时仍出现精液自行遗泄；或未婚成年男子频繁发生精液遗泄，每周多于2次，并伴有其他不适者，病情持续1个月以上。常伴随有头昏、耳鸣、健忘、心悸、失眠、腰酸、精神萎靡等。当临床久治不愈时，患者常可表现出焦虑抑郁等症状，严重影响了患者的学习、工作及身心健康。（中华医学会男科分会；男科疾病诊断与治疗指南）
（二）辨证分型
1、证候规律
本课题组根据2013年10月-2014年10月在澳门沙金官方网站国医堂收集、整理的周安方 教授治疗遗精 病案进行临证观察。 遗精初起以实证为多，迁延日久以虚证为多。实证以君相火旺、湿热痰火为主；虚证以肾虚不固、劳伤心脾为主。其病位在心、肝、脾、肾等不同。 心肾不交与心脾两虚均有心之阴血不足。心肾不交证系由心火亢盛引起，必有心经热证表现；心脾两虚证，多由思虑过度，损伤心脾所致，常兼有心脾气血不足虚证表现。 肾气亏虚证往往是无梦而遗，甚或滑泄不禁。 阴虚火旺证、湿热蕴结或痰火内壅证除梦遗外，均可见口干、烦热、小便短赤等热像。不同的是阴虚火旺证为肾阴亏虚，相火灼扰精室，故还可见头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等；湿热蕴结证为实证，以湿热之邪内扰下焦，阻遏气机，扰动精关，可见口干不欲饮、阴囊潮湿、小便热涩等；痰火内壅证同为实火，然痰邪于机体内无处不到，致病广泛，在灼扰精室的同时，又能郁遏气机，内扰心神，上扰清窍等，故还可见烦躁不眠、胸胁胀满、食少头昏等。
2、证候诊断特征
（1）病因病机
① 凡情志失调，劳神太过，则心阳独亢，心阴被灼，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗精。诚如《折肱漫录·遗精》所云：“梦遗之症……大半起于心肾不交。”此外又有思虑太甚，损伤心脾，导致脾气下陷，气不摄精，产生遗精者。此即《景岳全书·遗精》所言：“有因用心思索过度而遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也。”
② 青年早婚，恣情纵欲，房事过度，或少年无知，频繁手淫，或醉以入房，纵欲无度，日久肾虚精脱，或相火扰动精室，或肾不固精乃成遗精 。 如《证治要诀·遗精》所言：“有色欲过度，而滑泄不禁者。”
③ 少年气盛，情动于中，或心有恋慕，所欲不遂，或壮夫久旷，思慕色欲，皆令心动神摇，君相火旺，扰动精室而遗精。清·尤怡《金匮翼·梦遗滑精》说：“动于心者，神摇于上，则精遗于下”，所指的就是这种情况。
④ 醇酒厚味，损伤脾胃，湿热内生，蕴而生热，湿热扰动精室，或郁于肝胆，迫精下泄均可致遗精。正如《张氏医通·遗精》所谓：“脾胃湿热之人，及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。” 综上所述， 遗精 的病因虽多， 总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，正常情况下肾精不会外泄。如肾脏自病，或其他因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。精之藏制虽在于肾，但精之主宰在于心，心为君主之官，主神明，性欲之萌动，精液之蓄泄，无不听命于心，神安才可精固。若劳心太过，心有欲念，以至君火摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，相火因肾精的涵育而守位听命，其系上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾之封藏。故君相火旺，或心、肝、肾阴虚火旺，皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化，为气血生化之源，水谷入胃，脾气散精，下归于肾，则为肾中所藏精髓。
由上可知，遗精一病虽为肾病，但与心、肝、脾、肾相关，其病理因素不外乎湿与火。 遗精的病理性质有虚实之别，且多虚实夹杂。因君相火旺、湿热下注，扰动精室，精关不固而遗者多属实；肾脏亏损，封藏失职，精关不固而泄者多属虚。初起多因与火旺、湿热，以实证为主，久病则相火、湿热灼伤肾阴，而致肾阴亏虚，甚或阴损及阳而成阴阳而虚，肾阳衰惫等各种虚证。且在病理演变过程中往往出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。 遗精病证虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，多可痊愈。若是讳疾忌医，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。
（2）临床表现 遗精是以不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称为“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的称为“滑精”。必须指出的是，凡是成年未婚男性，或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精1-2次属生理现象。如遗精次数过多，每周2次以上，或清醒时流精，并有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等症，则属病态 。
3、辨治要点 遗精辨治要点包括：辨虚实，辨脏腑，肾虚者辨阴阳。
（1）辨虚实 肾脏亏损，封藏失职，精关不固而泄者多属虚，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失 疏泄，肾失藏精所致。因君相火旺、湿热下注，扰动精室，精关不固而遗者多属实 ，临床特点为心烦易怒， 少寐多梦,便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。
（2）辨脏腑 遗精的主要病位在 肾 ，由于 封藏失职，精关不固 而 遗精 ，但与 心、肝、脾 相关。如 用心过度，邪念妄想梦遗者 ，多 责于心；如久嗜醇酒厚味，脾胃湿热内生，下扰精室，亦或劳倦思虑，脾气下陷，气不摄精而成遗精,多责于脾；如君火妄动，扰动相火，而致阳事易举，口苦胁痛等，多责于肝。
4、辨证分型
（1）君相火旺型 症状： 少寐多梦，梦则遗精，阳事易举，心中烦热，头昏目眩，口苦胁痛，小溲短赤，舌红，苔薄黄，脉弦数 。
（2）湿热下注型 症状： 遗精时作，小溲黄赤，惹涩不畅，口苦而腻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
（3）劳伤心脾型 症状： 劳则遗精，失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔薄，脉弱。
（4）肾气不固型 症状： 多为无梦而遗，甚至滑泄不禁，精液清稀而冷，形寒肢冷，面色晄白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
（三）治则治法
实证以清泄为主，依其君火，相火，湿热不同，或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同，分别以滋阴温肾，调补心脾，固涩精关为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病入络者，可佐以活血通络。
（四）方药组成与加减原则
1、方药组成
（1）组方依据 周师治疗遗精立法用药,切中肯綮,屡屡奏效。探其本质,有以下两大特点：一是治遗精常用对药,可获增加疗效之用。收敛固涩取龙骨、牡蛎、五味子；养心安神取酸枣仁、柏子仁、远志；滋阴养血加生地黄、阿胶；疏肝理气取柴胡、郁金；化痰定志取石菖蒲、远志；清心泻火取莲子心、连翘；清退虚热取银柴胡、胡黄连；清利下焦湿热取黄柏、知母；祛湿健脾取薏米，白术；肾阳虚取鹿角胶、肉桂。二是调理脏腑之虚实。周师认为,遗精之病机总属肾中阴阳失调,肾气不固。在脏腑方面,因心藏神，脾主运化,肝主疏泄而调节情志活动,肾藏精,故遗精主要与心、脾、肝、肾四脏紧密相关。治疗上以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。如治疗湿热下注型遗精,除清利湿热外,兼以滋养肝肾之阴,使攻邪不伤正，令五脏之间回归平衡协调的状态。
（2）常用方剂
① 君相火旺型 治以清心泻肝之法，常以黄连清心饮合三才封髓丹化裁。
② 湿热下注型 治以清热利湿之法，常以陈氏萆薢分清饮化裁。
③ 劳伤心脾型 治以调补心脾、益气摄精之法，常以妙香散化裁。
④ 肾气不固型 治以补肾固精之法，常以金锁固精丸化裁。
2、随证加减
（1）若见火灼心阴较甚，加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。
（2）若见中气下陷较甚，加黄芪、白术、升麻以补养中气。
（3）若肾阳虚为主者，加鹿角霜，肉桂，锁阳以温补肾阳。
（4）若肾阴虚为主者，加熟地黄、枸杞子、龟板、阿胶以滋养肾阴。
（5）若见心神不宁，心悸易惊者，加朱砂，夜交藤，酸枣仁，生龙齿以养阴镇惊 。
（五）疗程 1个月为一疗程。
（六）疗效评价的指标体系
1、评价标准
（1）中医证候疗效评定标准 依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》相关部分采用尼莫地平方法：〔(治疗前-治疗后积分)×治疗前积分〕×100%，以百分数表示： 基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少＞80%； 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞50%； 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少＞20%； 无退步：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜20%。 无效：症状、体征加重，疗效指数＜ 0 %。
（2）疾病疗效评定标准 参照国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》所制定的疗效判定标准进行判定。 治愈：遗精消失或控制在每月1-2次，伴随症状消失。 显效：遗精次数减少50%以上，其他症状消失。 有效：遗精次数减少，其他症状改善。 无效：遗精次数及其它症状与治疗前相比无明显改变。
（3）证候疗效评价 精子质量检查 心理状态（心理紊乱状态分级量化表评定）
2、评价方法
每2周评价一次，采用尼莫地平法 积分减少（%）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100% 总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%
（七）诊疗方案的适用推广对象 从事相关专业的中医师、中西医结合医师。
（八）病案示例
病案一 邱某，男，31岁 初诊：2015年3月29日 病史：患者于1周前出现遗精，一周3-4次，身体燥热，容易出汗，口渴欲饮，夜寐差。每次遗精必有梦，醒后疲乏。 检查：形体瘦，表情自然，神疲乏力，舌红，舌胎干，脉弦数。 辨证：阴虚火旺 治法：滋阴降火 处方：知柏地黄丸加减。黄柏15g 知母20g 生地20g 地骨皮10g 银柴胡10g白薇10g 花粉20g 丹皮15g 泽泻10g 生石膏20g 煅龙牡各20 金樱子20g 枣仁20g 川芎15g 郁金20g 青蒿10g 水煎服，7剂。 复诊：4月5日 药后：夜寐仍较差，发热症状减轻，仍有汗。遗精症状明显减轻，一周1-2次。可知肾阴已复，火邪未退。于前方去金樱子，加白芍30g 珍珠母20g 水煎服，7剂。 三诊：4月12日 药后：夜寐尚安，遗精症状基本好转，一周1次。偶有发热，未在出汗。此为正复而邪去。4月5日方加黄芩10g 茯神20g 水煎服，7剂。
病案二 周某，男，26岁 初诊：2015年7月12日 病史：患者遗精半月余，每周3次左右，起夜2次左右， 无梦而遗，面色晄白，腰膝酸软。 检查：形体正常，表情自然，舌红，苔白，脉沉细。 辨证：肾气不固 治法：补肾固精 处方：金锁固精丸加减。黄柏15g 知母20g 芡实30g 莲须20g 煅龙牡各20g五味子10g 菟丝子20g 杜仲20g 覆盆子20g 金樱子20g 山药20g 甘草10g 水煎服，7剂。 复诊：7月19日 药后：遗精症状好转，每周1次，起夜1次。可知肾气已复，效不更方，7剂。 三诊：8月2日 药后：因工作原因，近日劳累，症状有所加重。偶有乏力。于前方加黄芪30g,党参20g，白术20g 水煎服，7剂。 四诊：8月9日 药后：症状基本消失，腰膝酸软，夜间不起夜，乏力症状消失，遗精每周1次。再服7剂。 病案三 文某，男，56岁 初诊：2015年8月9日 病史：患者滑精2年余，勃起较差，阴囊潮湿。 检查：形体偏胖，表情自然，言语有力，舌红苔薄，脉沉弦。 辨证：湿热下注 治法：清热利湿 处方：经验方。黄柏15g 知母20g 丹皮15g 泽泻10g 茯苓20g 山药20g 金樱子20g 芡实30g 莲须20g 覆盆子20g 杜仲20g 五味子10g 菟丝子20g 煅龙牡各20g 薏米30g 甘草10g 水煎服，7剂。 复诊：8月23日 药后：症状明显缓解，偶有滑精，仍诉阴囊潮湿。黄柏15g 知母20g 生地15g 丹皮15g 泽泻15g 苍术15g 薏米30g 川牛膝20g 山药20g 茯苓20g 金樱子20g 芡实30g 莲须20g 煅龙牡各20g 杜仲20g 白术15g 鸡内金20g 甘草10g 水煎